即墨區(qū)青島嘉爾孚電梯科技有限公司
“3·13”一般高處墜落事故調(diào)查報告
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2022年3月13日11時左右，青島嘉爾孚電梯科技有限公司在即墨區(qū)墨河大廈弱電間改造施工過程中發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失68萬元。事故發(fā)生后，青島嘉爾孚電梯科技有限公司未按照規(guī)定向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告，即墨區(qū)應(yīng)急管理局接到舉報后經(jīng)核查屬實。
事故查實后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第342號）等有關(guān)規(guī)定，即墨區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)國有資產(chǎn)運營服務(wù)中心、市公安局即墨分局、區(qū)總工會組成的即墨區(qū)青島嘉爾孚電梯科技有限公司“3·13”一般高處墜落事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委機(jī)關(guān)派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故有關(guān)單位基本情況
1.青島景安物業(yè)有限公司（以下簡稱景安公司），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91370282MA3C7UC18K，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），公司地址：青島市即墨區(qū)通濟(jì)街道辦事處墨城路446號墨河大廈22層，法定代表人：解某某，成立日期：2016年3月23日，注冊資本：壹佰萬元整，經(jīng)營范圍：物業(yè)管理；一般低壓管道安裝；室內(nèi)外裝飾裝潢（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。該公司為青島市即墨區(qū)城市旅游開發(fā)投資有限公司（國有企業(yè)，以下簡稱即墨旅投公司）的全資子公司。
2.青島嘉爾孚電梯科技有限公司（以下簡稱嘉爾孚公司），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91370203325934346J，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），公司地址：青島市即墨區(qū)岙藍(lán)路584號，法定代表人：周某某，成立日期：2014年12月28日，注冊資本：壹仟萬元整，經(jīng)營范圍：電梯技術(shù)研發(fā)；銷售、安裝、維修、保養(yǎng)電梯及配件（依據(jù)主管部門核發(fā)的許可證開展經(jīng)營活動）。2019年11月8日取得《中華人民共和國特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》（編號：TS3337D28-2323），許可項目：電梯安裝（含修理），有效期至2023年11月7日。該公司未取得建筑安全生產(chǎn)許可證。
（二）事故相關(guān)人員情況
1.司某某，男，中共黨員，42歲，青島市即墨區(qū)人，2021年擔(dān)任景安公司經(jīng)理。
2.董某某，男，50歲，青島市即墨區(qū)人，嘉爾孚公司總經(jīng)理。
3.李某，男，42歲，青島市萊西市人，勞務(wù)市場零工，嘉爾孚公司臨時雇傭負(fù)責(zé)墨河大廈弱電間樓板拆除工程的工頭，無工商注冊登記，未與嘉爾孚公司簽訂合同。
4.張某某，男，53歲，青島市即墨區(qū)人，勞務(wù)市場零工，李某臨時雇傭工人，未與李某簽訂合同。
5.欒某某，死者，男，63歲，青島市即墨區(qū)人，勞務(wù)市場零工，李某臨時雇傭工人，未與李某簽訂合同。
（三）工程基本情況
景安公司將墨河大廈的電梯井（弱電間）打通及電梯安裝相關(guān)工程發(fā)包給嘉爾孚公司，雙方于2022年3月9日簽訂了《墨河大廈電梯安裝及弱電間改造工程施工合同》。
（四）部門履職情況
區(qū)市場監(jiān)督管理局認(rèn)真落實上級關(guān)于安全生產(chǎn)工作指示要求，依據(jù)特種設(shè)備相關(guān)法律辦法，積極進(jìn)取，狠抓落實，保障市場監(jiān)管領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作有序開展。對轄區(qū)內(nèi)使用特種設(shè)備單位的檢查采取日常監(jiān)督檢查及專項監(jiān)督檢查相結(jié)合的方式，共檢查企業(yè)3108家，派出檢查人員8203人次，排查隱患487處，均已完成整改。在全區(qū)開展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治活動，截至2022年2月份，共檢查企業(yè)364家，派出檢查人員675人次，排查隱患80處，均已完成整改。對特種設(shè)備檢查采取抽查方式，嚴(yán)格履行特種設(shè)備使用登記手續(xù)，做好特種設(shè)備安全管理工作。開展電梯“自我聲明+信用管理”維保模式和檢驗檢測方式改革試點工作；做好重大活動電梯安全維保工作；處理日常電梯問題投訴。組織電梯維保單位到青島參加市局組織的專題安全培訓(xùn)；定期針對各類投訴問題對群眾開展電梯安全宣傳工作。墨河大廈在用4臺電梯均在檢驗有效期內(nèi)。區(qū)市場監(jiān)管局執(zhí)法人員分別于2021年4月20日、11月23日對該單位的電梯進(jìn)行了監(jiān)督檢查。在11月23日檢查中發(fā)現(xiàn)使用單位人員未對維保單進(jìn)行確認(rèn)，要求其立即整改。
針對此工程，嘉爾孚公司未辦理電梯開工告知手續(xù)，市場監(jiān)管部門不掌握嘉爾孚公司在墨河大廈施工情況。
（五）安全管理情況
1.景安公司建立了企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任清單，制定了《安全生產(chǎn)管理制度匯編》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度》等，制定了應(yīng)急預(yù)案手冊，每月開展安全教育培訓(xùn)，每月開展隱患排查并形成隱患自查報告。景安公司在施工前組織召開了安全會議，強(qiáng)調(diào)施工過程中要注意安全，避免高空墜物等，嘉爾孚公司負(fù)責(zé)人參加了該會議；在弱電間門張貼警示標(biāo)語，設(shè)置警戒繩。施工期間，景安公司未再進(jìn)行現(xiàn)場安全管理工作和安全檢查工作。
2.嘉爾孚公司建立了企業(yè)主體安全生產(chǎn)責(zé)任清單，制定了《電梯設(shè)備安全管理制度》，每季度對員工進(jìn)行電梯安裝、電梯日常維護(hù)、電梯維保的操作規(guī)程培訓(xùn)，召開安全生產(chǎn)例會，開展安全教育培訓(xùn)。對于墨河大廈弱電間改造工程，嘉爾孚公司制定的《墨河大廈電梯安裝及弱電改造項目工程施工組織方案》，該方案中電梯設(shè)備安裝施工方案較具體，但沒有弱電間改造施工方案內(nèi)容（未制定弱電間改造施工方案）；未辦理電梯開工告知手續(xù)；未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)；2022年3月13日施工時現(xiàn)場未安排安全管理人員進(jìn)行監(jiān)督管理。
二、現(xiàn)場勘驗情況
1.墨河大廈負(fù)一層至第二十二層各弱電間內(nèi)緊靠弱電間門處的部分樓板（260厘米*40厘米）已拆除貫通，各樓層弱電間的門均設(shè)在南墻壁上。弱電間門底部設(shè)有擋墻，擋墻頂部至地面高度40厘米。二十二層未拆除樓板上存有部分建筑垃圾。
2.第二十二層弱電間西墻壁外側(cè)搭設(shè)了防塵罩（210厘米*104厘米*230厘米），內(nèi)有碎石，西墻壁部分被打通。第二十二層弱電間西墻壁部分被打通，弱電間內(nèi)樓板上堆放著碎石。
3.第八層弱電間樓板上有一塊木板，該木板有明顯血跡。
4.負(fù)一層弱電間墻壁上有大量血跡。
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及事故核實情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2022年3月13日上午7:30，欒某某、張某某按照李某的電話通知來到墨河大廈，兩人取著工具先到二十一樓弱電間內(nèi)搭設(shè)腳手架，并用木板（180厘米*80厘米*3厘米）一端頂著腳手架一端搭在弱電間門內(nèi)沿上，遮擋住已拆除樓板的洞口，然后前往二十二樓走廊進(jìn)行打通弱電間西墻面的工作，二人輪流進(jìn)行打通及清理碎石渣工作。11時左右，張某某正在走廊整理袋子準(zhǔn)備清理碎石渣，欒某某打算去拿鐵锨幫著一起清理。張某某突然聽見“啊”的一聲隨后聽到東西墜落的聲音，弱電間周圍沒看到欒某某，也無人應(yīng)答。張某某從弱電間門口探頭往下看，發(fā)現(xiàn)二十一樓弱電間的木板不見了，立即乘坐電梯到負(fù)一層，發(fā)現(xiàn)欒某某頭朝北腳朝南臉朝東側(cè)躺在弱電間地上，頭部受傷。
（二）事故應(yīng)急救援處置
發(fā)現(xiàn)欒某某受傷后，張某某電話通知李某說明現(xiàn)場情況，董某某接到李某電話后立即撥打120急救電話并趕往現(xiàn)場，經(jīng)120救護(hù)人員確認(rèn)欒某某已死亡。事故發(fā)生后，嘉爾孚公司未向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告事故情況。
2022年3月15日下午，嘉爾孚公司和欒某某的家屬達(dá)成賠償協(xié)議，善后事宜已處理結(jié)束。
（三）事故核實情況
2022年3月17日，區(qū)應(yīng)急管理局接到12350轉(zhuǎn)來的關(guān)于墨河大廈內(nèi)進(jìn)行施工過程中1名工人從樓上摔下身亡舉報件后，立即組織人員進(jìn)行核查，確認(rèn)事故情況屬實。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失68萬元。
五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
（一）直接原因
欒某某未佩戴安全帽等安全防護(hù)用品進(jìn)行施工作業(yè)，因觀察不周，從未設(shè)防護(hù)蓋板的二十二層弱電間樓板水平洞口處墜落，沖擊二十一層弱電間樓板水平洞口未采取有效固定措施且不能滿足承載力使用要求的木板并致其斷裂后墜落至負(fù)一層，是事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
嘉爾孚公司未制定弱電間改造施工方案，未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，未安排專門人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督管理。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組認(rèn)定青島嘉爾孚電梯科技有限公司“3·13”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，且嘉爾孚公司存在瞞報行為。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議
（一）免于追究責(zé)任人員
欒某某對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。
（二）追究刑事責(zé)任人員
董某某，嘉爾孚公司的主要負(fù)責(zé)人，未制定弱電間改造施工方案，未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，未安排專門人員對施工現(xiàn)場進(jìn)行安全監(jiān)督管理，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，且存在瞞報情形，涉嫌構(gòu)成刑事犯罪，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十二條第四款之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
（三）行政處罰建議
嘉爾孚公司未制定弱電間改造施工方案，未對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全教育培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定給予行政處罰。嘉爾孚公司未按照規(guī)定向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告事故情況，構(gòu)成瞞報，建議由青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條之規(guī)定給予行政處罰。
（四）其他處理建議
1.景安公司，未對嘉爾孚公司施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，未定期進(jìn)行安全檢查，建議由即墨旅投公司依照公司相關(guān)管理規(guī)定進(jìn)行處理。
2.司某某，中共黨員，景安公司經(jīng)理，未組織對嘉爾孚公司施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一管理，未組織安全檢查。建議移送青島市即墨區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委機(jī)關(guān)處理。
七、事故防范和整改措施
1.嘉爾孚公司要認(rèn)真總結(jié)此次事故帶來的經(jīng)驗教訓(xùn)，應(yīng)全面加強(qiáng)現(xiàn)場施工管理，進(jìn)一步完善安全管理制度，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。針對弱電間改造工程，制定專門的施工方案，按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）落實各項防護(hù)措施；工人入場后，必須進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，施工前進(jìn)行技術(shù)交底，配備齊全各類安全防護(hù)用品，在現(xiàn)場安排安全管理人員進(jìn)行管理，監(jiān)督施工人員嚴(yán)格按照施工方案施工。
2.景安公司應(yīng)進(jìn)一步完善安全管理制度，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。
3.即墨旅投公司，進(jìn)一步強(qiáng)化對所屬單位安全生產(chǎn)工作的管理，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，監(jiān)督所屬單位建立健全安全生產(chǎn)管理制度，督促其落實安全生產(chǎn)責(zé)任。
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即墨區(qū)青島嘉爾孚電梯科技有限公司
“3·13”一般高處墜落事故調(diào)查組
???2022年10月10日
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