2024年6月12日17時(shí)43分許，位于即墨區(qū)的青島華翔汽車金屬部件有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）、《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第342號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，即墨區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、市公安局即墨分局、區(qū)總工會(huì)、青島汽車產(chǎn)業(yè)新城管委組成的即墨青島華翔汽車金屬部件有限公司“6·12”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)和區(qū)人民檢察院派員介入事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)取監(jiān)控視頻、詢問有關(guān)人員和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，提出了事故防范和整改措施建議。
事故調(diào)查組認(rèn)定，即墨青島華翔汽車金屬部件有限公司“6·12”一般機(jī)械傷害事故是一起維修工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)、企業(yè)安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理制度落實(shí)不到位導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況
青島華翔汽車金屬部件有限公司（以下簡(jiǎn)稱華翔公司），營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370282MA3C9TKRXD，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），公司地址：青島市即墨區(qū)營(yíng)流路4157號(hào)，法定代表人：毛某某，主要負(fù)責(zé)人：安某某，成立日期：2016年04月28日，注冊(cè)資本：22000萬元，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷售汽車消聲器及管件系統(tǒng)、汽車車身焊接件總成、汽車金屬零部件、其他汽車和摩托車零配件等。華翔公司下設(shè)EHS管理科（環(huán)境、健康、安全管理科）、設(shè)備信息部、物流部、技術(shù)部、質(zhì)量部、生產(chǎn)部等部門，現(xiàn)有職工280余人。
（二）事故相關(guān)人員情況
1.安某某，男，46歲，華翔公司副總經(jīng)理（主持工作），系該公司主要負(fù)責(zé)人。
2.唐某某，死者，男，26歲，設(shè)備信息部設(shè)備維修工，2019年進(jìn)入華翔公司。
（三）事故發(fā)生單位安全管理情況
華翔公司成立了安全生產(chǎn)委員會(huì)，配置了3名專職安全生產(chǎn)管理人員，每月組織1次安委會(huì)會(huì)議；建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，每年度逐級(jí)簽訂崗位安全生產(chǎn)目標(biāo)、責(zé)任書，制定了各部門的年度安全目標(biāo)及實(shí)施工作計(jì)劃；制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度》《安全生產(chǎn)會(huì)議制度》《設(shè)備、設(shè)施檢維修管理制度》《“三違”行為管理制度》等安全生產(chǎn)管理制度，并進(jìn)行了全員制度培訓(xùn)；制定了機(jī)械設(shè)備安全操作規(guī)程；開展了設(shè)備操作規(guī)程、危害因素辨識(shí)、“大學(xué)習(xí)、大培訓(xùn)、大考試”、“安全第一課”等全員教育培訓(xùn)；2024年度開展了火災(zāi)事故應(yīng)急演練和機(jī)械傷害事故應(yīng)急演練；安委會(huì)成員每月開展一次安全檢查，EHS管理科每天開展一次安全檢查，各部門按規(guī)定開展了日常點(diǎn)檢；制定了2024年度安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃，并按照規(guī)定提取；編制了安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理手冊(cè)。
唐某某于2019年7月11日入職華翔公司，完成入廠三級(jí)安全教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。2019年-2024年華翔公司均按規(guī)定對(duì)其開展相關(guān)教育培訓(xùn)。
2024年5月30日華翔公司重新編制了《智能物流系統(tǒng)安全管理規(guī)定》，對(duì)包括唐某某在內(nèi)的設(shè)備維修工進(jìn)行了培訓(xùn)。依據(jù)該規(guī)定，立體庫堆垛機(jī)維修流程為：接故障通知->通過WCS（倉庫控制系統(tǒng)）鎖定故障堆垛機(jī)->公司微信群“廠內(nèi)自動(dòng)化信息溝通群”內(nèi)通知“XX堆垛機(jī)已鎖定，請(qǐng)勿解鎖”->從安全門進(jìn)入巷道->堆垛機(jī)切換手動(dòng)模式->維修完畢后堆垛機(jī)返回原點(diǎn)->堆垛機(jī)切換為自動(dòng)模式->人員離開巷道->WCS系統(tǒng)解鎖堆垛機(jī)->公司微信群“廠內(nèi)自動(dòng)化信息溝通群”內(nèi)通知“XX堆垛機(jī)已解鎖”。但通過調(diào)查詢問，相關(guān)人員未能熟悉掌握該作業(yè)流程。
（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
自動(dòng)化立體庫（冷庫）位于華翔公司聯(lián)合廠房，屬于高架倉庫，主要儲(chǔ)存原料及成品，東西向布置，共有6條巷道，每條巷道里設(shè)置一臺(tái)堆垛機(jī)，于2018年12月29日驗(yàn)收通過試運(yùn)行。冷庫西側(cè)為鏈?zhǔn)捷斔蜋C(jī)和工位穿梭車，穿梭車西側(cè)設(shè)置網(wǎng)孔式安全護(hù)欄及安全門；冷庫東側(cè)為滾筒輸運(yùn)線。事故設(shè)備為位于冷庫9#巷道的堆垛機(jī)，該堆垛機(jī)為雙立柱巷道堆垛機(jī)，型號(hào)：Y-A3320，最大載重：3000kg，2018年01月制造，用于在輸運(yùn)線和鋼結(jié)構(gòu)貨架間存取單元貨物，可通過WCS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)設(shè)備鎖定（解鎖）功能。該設(shè)備出廠自身張貼圖文形式的英文警示說明的警示標(biāo)志，未設(shè)置明顯的中文安全警示標(biāo)志，控制面板位于設(shè)備東側(cè)。事故發(fā)生時(shí)，該堆垛機(jī)已裝載一卷鋼卷，重1775kg。
（五）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月12日16時(shí)04分、16時(shí)12分，生產(chǎn)部工人通過華翔公司微信群“廠內(nèi)自動(dòng)化信息溝通群”兩次@唐某某，告知其9#巷道有故障，唐某某16時(shí)12分在微信群內(nèi)回復(fù)“在處理南庫一等”。17時(shí)43分許，華翔公司焊接車間操作工徐某某沿冷庫西側(cè)安全護(hù)欄外由南向北行進(jìn)到9#巷道處時(shí)，聽到有人呼叫，發(fā)現(xiàn)唐某某被9#巷道堆垛機(jī)擠壓在巷道西側(cè)堆垛機(jī)伸縮貨叉與鏈?zhǔn)捷斔蜋C(jī)之間。
據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻顯示，2024年6月12日17:23:39，唐某某沿冷庫西側(cè)安全護(hù)欄外由南向北行進(jìn)通過9#巷道處，17:23:47，冷庫西北側(cè)卷簾門抬起，17:24:06，唐某某進(jìn)入9#巷道，通過停放在巷道內(nèi)的堆垛機(jī)與貨架縫隙側(cè)身穿行至堆垛機(jī)東側(cè)，17:27:02，堆垛機(jī)開始工作，17:43:18，堆垛機(jī)從貨架上裝載一托載鋼卷的載物托盤向西運(yùn)動(dòng)，此時(shí)，唐某某位于堆垛機(jī)東北側(cè)并跟隨堆垛機(jī)向西行走，17:43:55，堆垛機(jī)運(yùn)行至貨架西側(cè)鏈?zhǔn)捷斔蜋C(jī)3903位置處停止，唐某某從堆垛機(jī)北側(cè)與鏈?zhǔn)捷斔蜋C(jī)縫隙處側(cè)身向西穿行，17:43:58，貨叉伸出欲將鋼卷放置在輸送機(jī)上，托載鋼卷的載物托盤將行進(jìn)至堆垛機(jī)貨叉中間位置的唐某某推倒并擠壓在托盤與輸送機(jī)之間。
通過查閱監(jiān)控視頻、人員詢問、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及模擬，綜合分析事故發(fā)生經(jīng)過為：2024年6月12日16時(shí)12分，唐某某接收到9#巷道故障需要維修的信息后，于17時(shí)23分通過冷庫西北側(cè)卷簾門下的縫隙處穿過安全護(hù)欄進(jìn)入9#巷道維修堆垛機(jī)，并一直停留在9#巷道內(nèi)，17時(shí)43分許，唐某某欲穿行通過堆垛機(jī)時(shí)被運(yùn)行中的堆垛機(jī)擠壓在托盤與輸送機(jī)之間。
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約180萬元。
二、事故應(yīng)急救援處置、事故報(bào)告工作開展情況
（一）事故應(yīng)急救援處置情況
徐某某發(fā)現(xiàn)唐某某受傷后，立即通過微信電話向其班長(zhǎng)張某報(bào)告情況，張某通過電話告知維修班長(zhǎng)于某，二人一起趕往事故現(xiàn)場(chǎng)后張某撥打了120急救電話。于某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后經(jīng)初步了解事故情況于17時(shí)48分電話向設(shè)備信息部副經(jīng)理丁某匯報(bào)事故情況。丁某隨即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指揮工人將堆垛機(jī)貨叉抬起并收回，與現(xiàn)場(chǎng)人員配合將唐某某抬放到輸送機(jī)西側(cè)地面上。17時(shí)56分，丁某電話向安某某報(bào)告事故。18時(shí)許，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)隨車醫(yī)生急救后確認(rèn)唐某某失去生命體征。經(jīng)法醫(yī)鑒定，唐某某符合左胸部外傷致胸腹腔臟器損傷死亡。
（二）事故報(bào)告情況
安某某到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向即墨區(qū)應(yīng)急管理局上報(bào)了事故。區(qū)應(yīng)急管理局、青島汽車產(chǎn)業(yè)新城管委、區(qū)公安分局龍泉派出所立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作，并按程序上報(bào)區(qū)委區(qū)政府和上級(jí)部門。事故善后撫恤工作已妥善完成。事故發(fā)生后各單位現(xiàn)場(chǎng)處置有效，各部門銜接配合流暢，未發(fā)生次生災(zāi)害和衍生事故。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
唐某某安全意識(shí)淡薄，違反《智能物流系統(tǒng)安全管理規(guī)定》的規(guī)定，未聯(lián)系維修作業(yè)監(jiān)護(hù)人員，未從安全門進(jìn)入9#巷道，維修后未按照規(guī)定離開巷道即啟動(dòng)設(shè)備運(yùn)行，冒險(xiǎn)從運(yùn)行中的堆垛機(jī)與輸送機(jī)縫隙處穿行，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因分析
1.冷庫安全門與堆垛機(jī)間未設(shè)置聯(lián)鎖防護(hù)裝置等有效的安全防護(hù)裝置，開啟安全門僅工位穿梭車停止運(yùn)行，堆垛機(jī)不能停止作業(yè)，不能保證維修人員進(jìn)入巷道維修時(shí)堆垛機(jī)處于安全狀態(tài)。
2.華翔公司落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，未排查到冷庫安全護(hù)欄存在人員可以通過的縫隙，無法防止人員違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域。
3.華翔公司現(xiàn)有《智能物流系統(tǒng)安全管理規(guī)定》可操作性差，不能有效防范操作安全風(fēng)險(xiǎn)。冷庫7#-8#巷道堆垛機(jī)操作面板位于設(shè)備西側(cè)，9#-12#巷道堆垛機(jī)操作面板位于設(shè)備東側(cè)，華翔公司未對(duì)兩種不同類型堆垛機(jī)維修作業(yè)操作流程進(jìn)行區(qū)分，未明確各部門在維修作業(yè)時(shí)的工作職責(zé)。
4.華翔公司對(duì)堆垛機(jī)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。維修人員在進(jìn)行堆垛機(jī)維修時(shí)，僅通過公司微信群發(fā)送堆垛機(jī)維修鎖定信息，不能確保維修期間其他人員解鎖堆垛機(jī)。缺少對(duì)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)進(jìn)行有效監(jiān)督管理的機(jī)制，不能保證監(jiān)護(hù)人員到場(chǎng)對(duì)維修過程和結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督確認(rèn)。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免予追究責(zé)任人員
唐某某違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究責(zé)任。
（二）行政處罰建議
1.華翔公司安全教育培訓(xùn)不到位，未能教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十四條；建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不到位，未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條；對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》之規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。
2.安某某，華翔公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作不力，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條，導(dǎo)致事故發(fā)生，建議青島市即墨區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》之規(guī)定，對(duì)其給予行政處罰。
（三）其他處理建議
1.建議華翔公司按照公司規(guī)定對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。
2.建議青島汽車產(chǎn)業(yè)新城管委向區(qū)人民政府作出書面檢查。
五、事故整改和防范措施
1.華翔公司要依法嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，改進(jìn)完善并落實(shí)立體庫維修作業(yè)安全操作規(guī)程，設(shè)置醒目的中文警示標(biāo)志，進(jìn)一步完善立體庫安全防護(hù)裝置。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制。
2.華翔公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)和對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，加強(qiáng)維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理，利用安全檢查、巡查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、視頻監(jiān)控、舉報(bào)等多種手段，規(guī)范從業(yè)人員操作行為，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各類違章違規(guī)行為采取“零容忍”態(tài)度。
3.青島汽車產(chǎn)業(yè)新城管委要深入剖析事故原因，開展多形式的警示教育，針對(duì)事故暴露的問題舉一反三，采取有效的、有針對(duì)性的工作措施，堵塞漏洞。要對(duì)同類型企業(yè)進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)檢查，消除潛在安全隱患。