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即墨區(qū)醫(yī)療保障局?
關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理辦法》的通知
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療管理，規(guī)范異地醫(yī)療辦理程序，根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（青島市人民政府令第235號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的異地醫(yī)療管理、經(jīng)辦和服務(wù)，適用本辦法。
第三條 異地醫(yī)療是指參保人在本市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療行為，不含境外醫(yī)療。
第四條 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，下列異地醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）異地轉(zhuǎn)診
參保人因本市醫(yī)療條件限制和疾病診療需要，轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，以及因病需連續(xù)轉(zhuǎn)診超過(guò) 6 個(gè)月的門診大病治療。
（二）長(zhǎng)期異地就醫(yī)
1． 異地安置。退休（職）后在異地定居并且戶籍遷入居住地的人員，在居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院和門診大病治療。
2． 異地長(zhǎng)期居住。未取得居住地戶籍的退休（職）人員，參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部，以及參加居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的異地定居人員，在居住地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院和門診大病治療。
3． 常駐異地工作。參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工，因工作需要被單位長(zhǎng)期派出在異地工作，以及經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定達(dá)到 1－4 級(jí)傷殘的在職工傷人員異地長(zhǎng)期居住，在異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院因病住院和門診大病治療。
（三）臨時(shí)異地就醫(yī)
1． 異地急診轉(zhuǎn)住院。參保人離開本市期間，因患急癥在異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀（超過(guò) 24 小時(shí)）或急診轉(zhuǎn)住院治療。
2． 回戶籍地治療。本市各類參保人員因病需回戶籍地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，以及大學(xué)生因病休學(xué)期間的門診大病治療。
3． 異地未轉(zhuǎn)診住院治療。參保人不符合以上異地就醫(yī)申報(bào)條件在異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的住院治療。
第二章?異地轉(zhuǎn)診
第五條 參保人辦理異地轉(zhuǎn)診應(yīng)同時(shí)具備以下條件：
（一）所患疾病屬疑難疾病，經(jīng)承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)院（見附件 1）組織專家會(huì)診，無(wú)法確診的，或所患疾病受本市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件所限，無(wú)法進(jìn)一步治療的。
（二）轉(zhuǎn)往異地就診的醫(yī)院，應(yīng)是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第六條 參保人符合異地轉(zhuǎn)診條件的，按照以下程序辦理：
參保人向承擔(dān)轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的醫(yī)院（見附件1）提出申請(qǐng)，由接診醫(yī)生填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診審批表》（見附件2），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核同意，直接在醫(yī)院端將轉(zhuǎn)診信息上傳至醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)備。
第七條 一次異地轉(zhuǎn)診有效期為6個(gè)月，超過(guò)6個(gè)月繼續(xù)治療的，需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。因病需連續(xù)轉(zhuǎn)診超過(guò)6個(gè)月的人員，可在轉(zhuǎn)診報(bào)備地選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診大病定點(diǎn)單位。異地轉(zhuǎn)診治療結(jié)束后，門診大病定點(diǎn)單位需同時(shí)變更為我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第八條 參保人異地轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
第三章 長(zhǎng)期異地就醫(yī)
第九條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員在異地居住時(shí)間原則上不低于6個(gè)月。
第十條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)報(bào)備材料。
異地安置人員應(yīng)提供居住地戶籍證明；異地長(zhǎng)期居住人員應(yīng)提供居住地居住證（或居住證辦理回執(zhí)單、其他異地居住證明材料），或異地勞動(dòng)合同、個(gè)體工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等從業(yè)證明，軍轉(zhuǎn)干部需同時(shí)提供《自主擇業(yè)軍轉(zhuǎn)干部年審登記證》。不能提供上述有關(guān)材料的，參保人可書面承諾異地居住期限（青島市醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療登記表（個(gè)人）見附件3，青島市醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)承諾書見附件4）。常駐異地工作人員，由派出單位統(tǒng)一出具外出工作證明材料（青島市醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療登記表（單位）見附件5）。
第十一條 長(zhǎng)期異地就醫(yī)報(bào)備程序。
1． 參保人或單位通過(guò)網(wǎng)上或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
2． 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核，符合條件的予以報(bào)備。
第十二條 已報(bào)備的異地就醫(yī)人員患有門診大病的，可向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦門診大病，在安置地（居住地）或本市選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診大病定點(diǎn)單位。
第十三條 異地就醫(yī)人員取消報(bào)備或變更居住城市的，原則上應(yīng)滿六個(gè)月。返回本市居住的，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。
第十四條 異地就醫(yī)人員在居住地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。因病情變化需轉(zhuǎn)往居住地之外的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院治療的，應(yīng)提供居住地定點(diǎn)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，按異地轉(zhuǎn)診待遇報(bào)銷。期間回本市治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，直接進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第四章 臨時(shí)異地就醫(yī)
第十五條 臨時(shí)異地就醫(yī)報(bào)備一次有效期為2個(gè)月。
第十六條 臨時(shí)異地就醫(yī)報(bào)備申辦材料
異地急診轉(zhuǎn)住院治療的應(yīng)提供急診診斷證明或急診病歷、入院記錄；回戶籍地住院治療的，提供戶籍地的戶口簿等有效證件；異地未轉(zhuǎn)診住院治療的，應(yīng)提供疾病診斷證明或入院記錄。
第十七條 臨時(shí)異地就醫(yī)報(bào)備辦理程序
1． 參保人或單位通過(guò)網(wǎng)上或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。
2． 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核，符合條件的予以報(bào)備。
第十八條 異地急診轉(zhuǎn)住院、回戶籍地治療醫(yī)療費(fèi)用按照本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付；異地未轉(zhuǎn)診住院治療的，按照《關(guān)于調(diào)整我市醫(yī)保支付政策進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)有關(guān)問(wèn)題的通知》（ 青醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)?。∫?guī)定執(zhí)行。
第五章 異地醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
第十九條 參保人辦理了異地就醫(yī)報(bào)備手續(xù)，異地住院醫(yī)療費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十條 異地就醫(yī)直接報(bào)備到就醫(yī)地市或省份。北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)報(bào)備到省份。
第二十一條 報(bào)備有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無(wú)論本次出院日期是否超出報(bào)備有效期，均屬于有效報(bào)備，住院費(fèi)用可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第二十二條 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額執(zhí)行我市政策。
第二十三條 參保人異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程
1．參保人異地就醫(yī)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備手續(xù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核無(wú)誤后，將報(bào)備信息上傳國(guó)家或省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)?！?/span>
2．異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會(huì)保障卡或身份證到已開通聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和管理服務(wù)規(guī)范。
3．參保人出院時(shí)，醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。
4、異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印結(jié)算單、匯總費(fèi)用明細(xì)清單、發(fā)票等，交付參保人。
第二十四條 我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照異地就醫(yī)接入標(biāo)準(zhǔn)完成院端系統(tǒng)改造后，可申請(qǐng)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息（名稱、級(jí)別等）發(fā)生變更的應(yīng)及時(shí)報(bào)所在區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。
聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行信息確認(rèn)，做到人卡一致，為異地就醫(yī)人員提供與我市參保人同等的醫(yī)療服務(wù)。
我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)實(shí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理和稽核管理。
第二十五條 我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)審核撥付所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的異地參保人聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定負(fù)責(zé)與省醫(yī)保中心進(jìn)行參保人異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)清算，并與各區(qū)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行有關(guān)資金清算。
根據(jù)國(guó)家和省統(tǒng)一安排，適時(shí)將異地就醫(yī)門診大病費(fèi)用納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第六章 異地醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷
第二十六條 參保人異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，因各種原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷。
第二十七條 申辦材料
醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用匯總明細(xì)清單，出院記錄（或診斷證明）。屬于意外傷害情形的，需提供病歷復(fù)印件、第三方賠付材料。報(bào)銷款項(xiàng)不能打入社會(huì)保障卡的，需提供其他銀行卡復(fù)印件及賬戶信息。
第二十八條 辦理程序
1．參保人或單位持報(bào)銷材料向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)；
2．醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)遞交的報(bào)銷材料進(jìn)行審核。材料齊全、符合規(guī)定的，辦理報(bào)銷受理手續(xù)并發(fā)放《業(yè)務(wù)受理回執(zhí)單》；材料不齊全的，應(yīng)一次性告知所需材料和有關(guān)事項(xiàng)。不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)告知不予受理的依據(jù)和理由。
3．醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷款項(xiàng)在承諾辦理期限內(nèi)直接打入?yún)⒈Ｈ松鐣?huì)保障卡金融賬戶或參保人指定的其他銀行賬戶內(nèi)。
第二十九條 未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門診大病醫(yī)療費(fèi)一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)滿5000元，即可申請(qǐng)報(bào)銷。
第三十條 參保人員在異地發(fā)生意外傷害并住院治療的，其納入范圍、辦理程序和管理辦法按《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
4．待遇資格及審核結(jié)算
第三十一條 大學(xué)生因病回戶籍地治療的，可選擇戶籍地一所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為門診大病定點(diǎn)醫(yī)院。
第七章?異地就醫(yī)全民補(bǔ)充醫(yī)療待遇
第三十二條 我市參保人異地就醫(yī)不享受青島市全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)特藥特材待遇。允許使用山東省大病保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品，執(zhí)行省大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，相關(guān)費(fèi)用由全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支。有關(guān)待遇隨國(guó)家及省政策的變化及時(shí)調(diào)整。
第三十三條 參保人報(bào)銷省大病保險(xiǎn)特藥時(shí)，需提供門診病歷或出院記錄、費(fèi)用明細(xì)（處方）、有效票據(jù)及相關(guān)材料，其中省內(nèi)就醫(yī)的需同時(shí)提供就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)的申請(qǐng)?jiān)u估表。
第三十四條 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員范圍外費(fèi)用全額納入全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大額保障。
第三十五條 本通知自2020年1月1日起實(shí)施，有效期至2024年12月31日。
即墨區(qū)醫(yī)療保障局
2021年01月28日
（此件公開發(fā)布）